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Questionário para Instituições

Por favor preencha o questionário com seus dados:

1 - Nome da Instituição
2 - Endereço completo:
3 - Email:
4 - Tempo de funcionamento:
5 - Tipo de deficiência física ou sensorial que atende:
6  - Número de pacientes já atendidos ( Total )
7  - Número de pacientes em atendimento
8 - Profissionais atuantes
Fisioterapeuta                      Médico                                              Orientador Vocacional        Enfermeiro     
Terapeuta Ocupacional       Psicólogo
Fonoaudiólogo                   Assistente Social 

9 - Faz encaminhamento dos pacientes a outros serviços?		               
Sim                                    Não                                                

 Serviços:     
Reabilitação Profissional                                                                      Oficina de Órtese/Prótese                                                                    Serviços Odontológicos                                                                        Laboratório Clínico     
Outro tipo de atendimento

Qual(is)?           
             

10 - Tempo médio de permanência         dos pacientes:           

11 - Tem parceria com Empresas?		               
Sim                                    Não                                                
Qual(is)?

Volta DTO!                              Volta Integração!